Поведенческая терапия

Откуда

Подход вырос из теории научения — науки о том, как живые существа учатся на опыте. Её основы связаны с именами Павлова, Скиннера и Вольпе; как метод терапии подход сложился в 1950–60-е.

Главная идея

Мы учимся двумя основными способами. Первый — классическое обусловливание: два события связываются между собой. Собака в опытах Павлова связала звонок с едой, а человек может так же связать лифт со страхом. Второй — оперантное обусловливание: поведение закрепляется тем, что следует за ним. Например, если избегать пугающего, тревога сразу спадает — поэтому избегание закрепляется, а страх остаётся.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это поведенческая терапия плюс работа с мыслями.

Как проходит работа

Сначала терапевт вместе с человеком делает поведенческий анализ: что происходит до трудного момента, как человек реагирует и что следует после. Цели формулируют так, чтобы их можно было проверить: не «стать увереннее», а «самой позвонить в банк». Дальше — техники:

• экспозиция — постепенно и добровольно встречаться с тем, что пугает;
• систематическая десенсибилизация — такая же постепенная встреча со страшным, но вместе с расслаблением: по теории Вольпе, тревога и расслабление несовместимы;
• поведенческая активация — при подавленности понемногу возвращать в жизнь приятные и значимые дела;
• тренировка навыков, поощрение (подкрепление) нужного поведения, релаксация.

Всё делается добровольно и в темпе человека — это не дрессировка.

С чем работает

Метод применяют при фобиях (сильных страхах конкретных вещей или ситуаций), паническом расстройстве (повторяющихся приступах внезапного сильного страха), обсессивно-компульсивном расстройстве (навязчивых мыслях и ритуалах, которые трудно остановить), депрессии, трудностях поведения у детей, зависимостях, а экспозицию — ещё и при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). В нашей базе проверены три применения: депрессия, ПТСР и обучение родителей детей с трудностями поведения (подробнее — ниже, в «Доказательности»). Про фобии, паническое расстройство, ОКР и зависимости в проверенных работах данных нет.

Доказательность

По состояниям:

• умеренная — депрессия у взрослых: поведенческая активация (против отсутствия лечения эффект средний–большой, но исследования в основном маленькие и слабые; не хуже КПТ и других психотерапий)
• умеренная — ПТСР: экспозиция (против листа ожидания эффект большой; не лучше других методов с фокусом на травме)
• умеренная — трудности поведения у детей 3–12 лет через групповое обучение родителей (эффект средний, проверен только на ближайшие месяцы)
• нет данных — люди без диагноза в переходе

Почему не «сильная»: по каждому состоянию нет двух независимых метаанализов. При депрессии обзор 2014 года — обновление обзора 2007 года той же группы авторов; при ПТСР два метаанализа, скорее всего, во многом опираются на одни и те же исследования, а в одном из них соавтор — создатель метода ✱. Оценку КПТ на поведенческую терапию не переносим.

Оценки и рекомендации: депрессия — обзор Кокрейна 2013 (Shinohara): качество доказательств «низкое–умеренное», сама база «очень слабая» (по аннотации). Оценок ВОЗ и NICE в карточках читателя нет; NICE упомянут только в тексте испытания COBRA (до 2016 года не рекомендовал поведенческую активацию как первый выбор). Оценки метку не повышают.

Что проверено и на ком. Депрессия: взрослые с депрессией. Два метаанализа одной линии (2007 — 16 исследований, 2014 — 26 исследований, 1524 человека) показали, что поведенческая активация заметно лучше отсутствия лечения, но большинство исследований маленькие и низкого качества. Обзор Кокрейна (25 испытаний, 955 взрослых): поведенческие терапии работают так же, как другие психотерапии. Крупное испытание COBRA в Великобритании (440 взрослых): поведенческая активация от специалистов без подготовки психотерапевта дала тот же результат через год, что КПТ, и обошлась на пятую часть дешевле. ПТСР: подростки и взрослые после разных травм. Метаанализ 2010 года по одному протоколу экспозиции (13 исследований, соавтор — создатель метода Эдна Фоа ✱) и метаанализ 2022 года (65 работ, 4929 взрослых): экспозиция намного лучше листа ожидания и обычной помощи, но наравне с другими методами с фокусом на травме. Обучение родителей: родители детей 3–12 лет с ранними трудностями поведения; групповые программы уменьшают трудности поведения у ребёнка и улучшают самочувствие самих родителей в ближайшие месяцы.

Опора:

• Ekers 2014 (откроется в новой вкладке) — М — 26 РКИ, 1524 человека: поведенческая активация при депрессии лучше контроля (эффект средний–большой), но качество большинства исследований низкое, группы в среднем по 11 человек — читано: полный текст — ✱ (авторы ведут исследования этого метода); обновление обзора Cuijpers 2007
• Richards 2016 (откроется в новой вкладке) (COBRA) — Р — 440 взрослых с депрессией, Великобритания: поведенческая активация не хуже КПТ через 12 месяцев и дешевле на 21%; сравнения с отсутствием лечения нет — читано: полный текст — ✱
• McLean 2022 (откроется в новой вкладке) — М — 65 работ, 4929 взрослых с ПТСР: экспозиция сильно лучше листа ожидания и обычной помощи, почти не отличается от других методов с фокусом на травме и (сразу после лечения) от лекарств; у военных и при зависимостях эффект меньше — читано: аннотация; вероятно, во многом пересекается с Powers 2010 ✱
• Furlong 2012 (откроется в новой вкладке) (Кокрейн) — О — 13 испытаний, 1078 участников: групповое обучение родителей уменьшает трудности поведения детей (эффект средний) и улучшает самочувствие родителей в краткосрочной перспективе — читано: аннотация — ⏳

Чего не знаем. Как поведенческая терапия работает при фобиях, паническом расстройстве, ОКР и зависимостях — в проверенных работах этого нет (обзоров по экспозиции при этих расстройствах в выборке не нашли). Отдельно не проверяли систематическую десенсибилизацию и подкрепление. Долгосрочные результаты при депрессии и обучении родителей. Насколько пересекаются два метаанализа по ПТСР. Детали отбора и риск ошибок у трёх метаанализов (прочитаны только аннотации). Работает ли что-то из этого у людей без диагноза в переходе.

Осторожно. Эффект при депрессии, скорее всего, преувеличен: исследования маленькие, а сами авторы называют их качество низким. Утверждение «поведенческая активация лучше лекарств» не подтверждено — разница на границе (4 испытания). Экспозиция при ПТСР работает, но не лучше других методов с фокусом на травме; её проверяли в работе со специалистом по протоколу. Часть авторов опорных работ сами развивают метод ✱.

Рядом

Понять

Маленькие привычкиподход · ранняяКогнитивно-поведенческая терапияшкола · сильнаяМетоды релаксациишкола · умеренная

ещё 4

Парадигмы психотерапиипонятиеИван ПавловчеловекМарша ЛинеханчеловекК кому идти, и когда это терапия?вопрос

Кто помогает

Клинический психологатлас · уровень «Профессия»Врач-психотерапевтатлас · уровень «Полномочия»Психолог-психотерапевтатлас · уровень «Профессия»